의료면허제 비판과 대안

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의료인 면허제도를 찬성하는 공익론적인 주장은 정보의 비대칭성에 논리적 근거를 두고 있다. 즉, 의료서비스는 성격상 소비자들이 그 품질을 식별하기가 어렵기 때문에 자격 요건을 설정하여 최소한의 품질수준을 유지해야 한다는 주장이다. 이에 반해 사익설은 면허제도는 의료인들이 자신들의 이익을 위하여 관계 기관을 포획하여 획득한 규제(acquired regulation)이며, 면허제도는 의과대학 입학정원을 조정하는 역할을 함으로써 의료인력의 공급을 제한하는 진입장벽이 된다는 것이다. 한국의 경우 면허제도의 도입 동기에 대한 실증연구는 자료의 제약상 불가능하다. 그러나 이에 대한 연구가 가장 활발하게 이루어진 미국의 실증연구에 의하면 공익설이 기각되고 사익설이 지지되고 있다.

또한 의료인 면허제도에서 논란의 핵심이 되고 있는 의료서비스의 품질개선 여부에 대해서도, 미국의 경우 면허제도의 도입으로 영아사망률, 2∼5세의 사망률, 전체적인 사망률 등으로 측정되는 의료서비스의 품질개선을 가져왔다는 증거는 없는 것으로 판명되고 있다. 물론 영아사망률은 의료서비스의 품질을 반영한다기보다는 보건지표로 인식되고 있기 때문에 의료서비스의 품질지표로 사용하는 것은 그 한계가 있음을 유의할 필요가 있다. 우리나라에서는 1951년에 ‘국민의료법’이 처음으로 제정되었는데, 이 법에서는 의료인에 대한 학력 제한이 엄격하지 않고 검정시험에 의해 의대 졸업자와 동동한 학력이 있다고 인정되는 자는 모두 의사 국가시험에 응시할 수 있었다. 그러나 1962년 ‘의료법’으로 개정되면서 의료인 자격이 의과대학을 졸업하고 국가시험에 합격한 자로 강화되었다. 이러한 의료인의 자격 강화가 영아사망률에 미치는 영향을 분석한 결과, 의료인의 자격 강화로 인해 영아사망률이 감소했다는 증거는 포착되지 않았다. 미커(Meeker)의 지적처럼, 건강증진과 사망률 감소는 소득이 높아짐에 따라 청결에 더 유의하게 되었기 때문이라고 할 수 있다. 따라서 우리나라의 경우에도 면허제도에 대한 사익설이 지지된다고 할 수 있다.

면허제도를 주장하는 공익론자들은 면허제도는 의료인들로 하여금 높은 윤리의식을 가지게 함으로써 의료서비스의 질적 수준을 유지할 수 있다고 하나, 윤리의식이 높은 의료인에게 있어서도 여러 가지 일을 결정해야 하는 데 필요한 시간과 자원은 자유재가 아니기 때문에, 이러한 일을 수행하는 데 윤리적 기준이 별다른 도움이 되지 못한다는 점에서 비판을 면할 수 없다. 또한 의사후보생의 선발과 훈련을 엄격히 하여 질적 수준을 유지한다고 하지만, 현재와 같은 학생선발 방법은 후보생들이 가지고 있는 정보를 심각하게 유실하고 있고, 궁극적으로 의료시장에의 진입을 억제하는 효과밖에 없기 때문에 그 타당성이 입증될 수 없다. 또 다른 주장에 의하면 면허취소의 위협이 상존하기 때문에 질적 수준이 유지될 수 있다고 하나, 면허취소 결정 역시 주로 다른 의료인들이 담당하게 되므로 실효성이 없다. 그 외의 몇 가지 이유에서도 공익론자들의 주장은 별다른 설득력을 제시하지 못하고 있다.

다음으로는 최근 의료산업의 환경변화가 면허제도의 사회적 효용을 저하시키고 있음을 인식할 필요가 있다. 첫째, 영리목적 의료기관의 설립증가는 병원의 주된 설립목적이 이윤추구라는 사실을 반영하고 있다. 이윤추구 동기가 의료서비스의 품질을 높인다는 가정을 받아들인다면, 면허제도가 의료서비스의 품질향상에 기여할 수 있는 여지는 감소한다. 둘째, 최근 고용의사 수가 증가함에 따라, 의료기관은 고용의사들로 하여금 더 좋은 성과를 내도록 하기 위하여 높은 임금, 즉 효율성 임금을 지불하기 때문에 독립적인 인센티브를 부여하기 위한 면허제도의 사회적 가치는 감소한다. 셋째, 정보화 시대의 도래와 함께 의료인에 대한 정보접근이 예전보다 훨씬 더 용이해졌고, 실력부족이나 위법행위를 감추기가 어려워지므로 면허제도가 제공한다고 믿어지고 있는 인센티브와 유사한 인센티브를 제공할 수 있다. 따라서 정보접근이 용이해지면 시장적 처벌이나 형사적 처벌을 높이기 위해 사용되는 면허제도의 유용성은 떨어진다. 마지막으로 면허제도가 의료인들이 벌어들이는 준지대를 보장해 줌으로써 의료서비스의 질적 수준을 유지할 수 있다는 주장을 그대로 받아들인다고 하더라도, 최근 의료인, 특히 의사들의 수입이 감소하고 있다는 사실은 준지대가 감소하고 있다는 것을 의미하고, 이는 곧 면허제도의 사회적 가치가 하락하고 있다는 것을 뜻한다. 이러한 모든 사항을 종합해 볼 때, 의료인에 대한 면허제도는 소비자들의 후생을 감소시키는 결과를 가져오는 것으로 결론지을 수 있다.

그럼에도 불구하고 면허제도가 존속하는 이유는 ‘보호의 시장(market for protection)’에서 작용하는 수요와 공급 사정 때문이다. 즉, 의료보험시장이 존재하기 때문에 수요가 안정적으로 유지되는 사실과 국제적 경쟁의 결여 등의 수요측면과, 의료인들은 지역사회의 여론주도층을 형성하므로, 이를 이용하여 표를 극대화하고자 하는 정치인의 행위, 면허제도로 인해 의료서비스의 품질이 낮아져 사람들이 죽더라도 비행기 사고와 같이 대량으로 죽는 것과는 달라 정치인들이 표를 잃을 이유가 별로 없다는 점 등의 공급 사정 때문이라고 할 수 있다.

면허제도란 의료서비스를 제공하는 생산자들의 이익을 위하여 관계 기관을 포획한 것이므로, 이에 따라 소비자들의 후생이 감소하는 것은 명백한 사실이다. 따라서 첫째, 면허제도의 폐지를 적극적으로 검토해야 할 것이다. 그 대신 자격인증제(certification)나 등록제(registration)를 활용하고 각 의료인에 대한 정보를 완전히 공개하도록 의무화하여 소비자들이 낮은 비용으로 의료인들의 시장 평판을 가늠할 수 있도록 하는 것이 바람직하다. 둘째, 현재 의료인과 의료기관에 대한 광고규제를 철폐하여 광고의 정보전달 기능을 활성화해야 할 것이다. 의료 관련 광고에 대한 미국의 연구결과를 보면, 표준화된 안경 등의 상품은 광고로 인해 질적 상승은 물론 가격이 하락하고, 표준화되기 어려운 의료서비스에 대한 광고는 환자를 선별적으로 택하게 하므로 가격은 높아지나 품질은 개선되는 것으로 보고되고 있다. 어느 경우에나 광고로 인해 의료서비스의 품질이 개선되는 것으로 보고되고 있다. 마지막으로 의료시장을 완전 개방하여 경쟁의 이익을 극대화할 수 있도록 해야 한다.